醫(yī)案記錄
患者姓名：張某 性別：女 出生日期：1956、7
主訴：頸項部刺痛伴伴頭暈25天。
現(xiàn)病史：患者自述半年前無誘因引起頸項部刺痛伴雙上肢麻木，頸項轉(zhuǎn)可，低頭、勞累、受涼、活動時癥狀加重，在外外敷膏藥治療，效果不減輕，于今日來我科就診，癥狀從前，查：擊頂實驗（+）、椎間孔擠壓試驗（+）、臂叢神經(jīng)牽拉實驗雙側(cè)（-），雙側(cè)橫突、前中后斜角肌、斜方肌、岡上肌、肩胛提肌觸痛（++）。無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。
既往史：既往體健，無重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染?。环裾J(rèn)藥物及食物過敏史。
過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
體格檢查：T36.5°P87次 /分， R21次 /分BP156/90mmHg
患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率87次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。查：腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。擊頂實驗（+）、椎間孔擠壓試驗（+）、臂叢神經(jīng)牽拉實驗雙側(cè)（-），雙側(cè)橫突、前中后斜角肌、斜方肌、岡上肌、肩胛提肌觸痛（++）。肛門直腸外生殖區(qū)未查，脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。
輔助檢查：1、2014-03-15頸椎CT：C4/5C5/6椎間盤突出。
頸椎X片：頸椎退行性變。
2、經(jīng)顱多普勒：1、頸動脈硬化2、大腦左右兩側(cè)中動脈、前動脈示供血不平衡，左前動脈血管痙攣。
中醫(yī)診斷：項痹病
證候診斷：氣滯血瘀證
西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病
治 法：活血化瘀，行氣止痛。
處 方：中藥五虎丹加減以活血化瘀，通絡(luò)止痛，藥方中當(dāng)歸以活血和血，使祛瘀而不傷正，為君藥；川芎以活血行氣止痛，赤芍清熱涼血，散瘀止痛為臣藥；紅花、桃仁、牛膝活血祛瘀，通絡(luò)止痛，共為佐藥；黨參補元氣，使氣行則血行；透骨草、細(xì)辛、肉桂以舒筋活絡(luò)為使藥。整理如下：透骨草10 g 紅花6 g 桃仁10 g 當(dāng)歸10 g赤芍15 g 黨參10 g 細(xì)辛3 g 牛膝10 g熟地黃15 g 川芎12 g 肉桂12g
配合針灸治療：C3-7夾脊穴 風(fēng)池（雙） 天宗（雙） 肩井（雙）曲池（右） 大椎 肩外俞（雙）肩中俞（雙） 后溪（右）申脈（右）
留針30分鐘，中等刺激及強(qiáng)度，平補平瀉，日1次，7次一療程。
復(fù)診：2015-04-16 患者神清，精神可。述頸項部刺痛消失，時感右上肢麻木，頸項轉(zhuǎn)側(cè)利，右上肢平舉與平時感覺無大礙，無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。查體：擊頂實驗（+-），頸椎間孔擠壓試驗（+），臂叢牽拉試驗雙側(cè)（-），雙側(cè)肩胛提肌、斜方肌、岡上肌觸痛（+-），霍夫曼氏征均（-），雙手握力均正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。治療繼續(xù)給與針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。加中藥五虎丹加減以活血化瘀，通絡(luò)止痛。
心得體會：
能夠全面認(rèn)識、了解項痹病的發(fā)生、治療及愈后，在急性期治療中對癥給與治療繼續(xù)給與針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。加中藥五虎丹加減以活血化瘀，通絡(luò)止痛。平時可適當(dāng)做頸部保健操（米子），避免長期低頭、高枕、受涼。
